DB52/T 1894-2025 老年安宁疗护服务规范

　　贵州省地方标准

DB52/T 1894—2025

老年安宁疗 护服务规范

Specification for hospice care services of the elderly

2025 - 08 - 11 发布 2025 - 11 - 01 实施

贵州省市场监督管理局 发布

DB52/T 1894—2025

I

目次

前言 ................................................................................. II

1 范围 ............................................................................... 1

2 规范性引用文件 ..................................................................... 1

3 术语和定义 ......................................................................... 1

4 服务原则 ........................................................................... 2

5 服务对象 ........................................................................... 2

6 配置要求 ........................................................................... 2

7 服务团队 ........................................................................... 2

8 服务内容 ........................................................................... 3

9 服务流程 ........................................................................... 4

10 评价与改进 ........................................................................ 5

附录A(资料性) 配置要求 ............................................................. 6

附录B(资料性) 安宁疗护服务知情同意书 ............................................... 8

附录C(资料性) 预期生存评估 ........................................................ 10

附录D(资料性) 衰弱评估 ............................................................ 13

附录E(资料性) 疼痛评估 ............................................................ 14

附录F(资料性) 老年人营养不良风险评估 .............................................. 15

附录G(资料性) 心理状况评估 ........................................................ 17

附录H(资料性) 社会支持需求评估 .................................................... 19

附录I(资料性) 安宁疗护服务 ........................................................ 21

参考文献 ............................................................................. 22

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II

前言

本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由贵州省卫生健康委员会提出并归口。

本文件起草单位：贵州省人民医院、贵州护理职业技术学院、贵阳市民政局、贵州中医药大学第一

附属医院、贵阳市云岩区第二人民医院、贵阳市公共卫生救治中心、贵州医科大学附属肿瘤医院。

本文件主要起草人：雷蕾、楼婷、陈倞倞、唐巧玲、章萌、罗玲、王宇、肖昌亮、李妮、杨婧、

周玲、郭霏、朱静雯、袁露、夏桂玲、张靓、杨辉、王新、郭蕾、郭洁、张爱英、杨昆、杨杰、代璟。

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1

老年安宁疗护服务规范

1 范围

本文件规定了老年安宁疗护的服务原则、服务对象、配置要求、服务团队、服务内容以及服务流程。

本文件适用于提供安宁疗护服务的机构，包括但不限于医疗卫生机构、医养结合机构。

2 规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本

文件。

GB 3096 声环境质量标准

GB/T 18883 室内空气质量标准

GB/T 50034 建筑照明设计标准

GB 50763 无障碍设计规范

WS/T 844 老年安宁疗护病区设置标准

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

安宁疗护 hospice care

以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，

心理、精神及社会支持等，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。

舒适照护 comfort care

帮助患者在生理、心理、社会、精神上达到舒适状态，或缩短、降低不愉快程度。

心理支持 psychological support

旨在运用一种整体性、个性化、创造性的护理方法，对患者及家属的心理状况进行动态评估和适宜

疗护，了解其心理需求和意愿，根据患者的自主性、文化和习俗需求，采用多种心理干预方法，协助其

应对悲观、恐惧、绝望、焦虑、抑郁等情绪和心理应激反应，提供表达内心体验、感受、情感的机会，

进行心理危机识别和干预。

人文关怀 humanistic concern

对人生存状态的关注，对符合人性的生活条件的肯定，对人尊严、自由、权利的维护，对人类的解

放与自由的追求。简而言之，就是关注人的生存与发展，关心人、爱护人、尊重人。

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2

死亡教育 death education

使人们正确认识和对待他人、自己的生死问题，树立正确的死亡观，教会如何面对死亡的教育，从

而懂得尊重和维护生命。

哀伤辅导 grief counseling

专业人员协助丧亲者或即将离世的患者在合理时间内产生正常悲伤，以使其能够重新开始正常生

活。

社会支持 social support

通过增强患者、家属、多学科团队、社工、志愿者等相互沟通，及时提供相应的信息支持、情绪心

理支持、照护技能支持、社会资源等，协助和解决患者可能出现的问题，使终末期患者在社会网络中感

到被尊重、被理解、被支持，顺利地应对终末期社会关系转变、社会角色退化、社会功能减弱等问题。

4 服务原则

减轻患者的痛苦、尊重患者的权利、维护患者的利益。

使用适宜的技术和方法提供整体关怀、舒适照护。

通过多学科多措施减轻患者痛苦和提高生活质量。

5 服务对象

经医疗卫生机构判定处于疾病终末期、预计生存期不足6 个月的老年患者，且患者和家属接受安宁

疗护服务理念、明确表达拒绝进一步疾病治愈性诊疗，同意并签署安宁疗护服务协议。

6 配置要求

安宁疗护服务的环境应安静、安全、舒适、温馨。

室内空气应符合GB/T 18883 的规定。

室内灯光照度应符合GB/T 50034 的规定。

室内噪音应符合GB 3096 中0 类的规定。

无障碍设计应符合GB 50763 的设计要求。

根据提供安宁疗护服务的场所，配置要求见附录A。

7 服务团队

医师

7.1.1 二级及以上医疗卫生机构安宁疗护病房至少有1 名接受安宁疗护相关知识培训、中级及以上专

业技术职务任职资格的医师。每10 张床位至少配备2 名执业医师，应符合WS/T 844 规定。根据收治对

象的疾病情况，可以聘请相关专科的兼职医师进行定期巡诊，处理各专科医疗问题。

7.1.2 基层医疗卫生机构至少有1 名接受安宁疗护相关知识培训、初级及以上专业技术职务任职资格

的医师。每10 张床位至少配备1 名执业医师，根据需要可聘请上级医疗卫生机构安宁疗护专家或相关

专科专家定期查房。

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7.1.3 医养结合机构至少有1 名接受安宁疗护相关知识培训的专职或签约医师。根据需要可聘请医疗

卫生机构安宁疗护专家或相关专科专家定期查房。

7.1.4 养老机构宜有1 名接受安宁疗护相关知识培训的专职或签约医师。根据需要可聘请医疗卫生机

构安宁疗护专家或相关专科专家定期查房。

7.1.5 社区和居家应根据患者情况、患者及家属意愿，可聘请医疗卫生机构安宁疗护专家或相关专科

专家提供服务，包括线上咨询和上门巡诊。

护士

7.2.1 二级及以上医疗卫生机构安宁疗护病房至少有1 名接受安宁疗护相关知识培训、中级及以上专

业技术职务任职资格的注册护士。每10 张床至少配备4 名护士，应符合WS/T 844 规定。

7.2.2 基层医疗卫生机构至少有1 名接受安宁疗护相关知识培训、初级及以上专业技术职务任职资格

的注册护士。根据需要可聘请医疗卫生机构安宁疗护护理专业人员定期查房。

7.2.3 医养结合机构至少有1 名接受安宁疗护相关知识培训、具有护士资格证书的专职或签约护士。

根据需要可聘请医疗卫生机构安宁疗护护理专业人员定期查房。

7.2.4 养老机构宜有1 名接受安宁疗护相关知识培训的专职或签约护士。根据需要可聘请医疗卫生机

构安宁疗护护理专业人员定期查房。

7.2.5 社区和居家应根据患者情况、患者及家属意愿，可聘请医疗卫生机构安宁疗护护理专业人员提

供服务，包括线上咨询和上门巡诊。

照护人员

接受养老照护、安宁疗护相关知识培训，能够为终末期老年患者提供生活照料的人员。

其他人员

根据需要配备包括但不限于心理治疗(咨询)师、社会工作者、志愿者、药师、营养师、康复治疗

师。

8 服务内容

症状控制

8.1.1 常见症状包括但不限于疼痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐、呕血、便血、腹胀、

水肿、发热、厌食/恶病质、口干、睡眠/觉醒障碍(失眠)、谵妄。

8.1.2 应尽早评估和干预，并给予连续全程管理。以尊重和关注“人”为中心，减轻或缓解症状，减

少身体痛苦。

8.1.3 制定常见症状的评估、诊断、干预、管理相关制度和流程，并做好相应记录。

舒适照护

8.2.1 评估和观察服务对象的舒适状况，包括但不限于房间环境管理、床单位管理、身体清洁、皮肤

护理、口腔护理、排泄护理、体位护理、管路维护、营养支持、促进睡眠。

8.2.2 各机构制定符合各自专业特色的操作要点、指导要点和注意事项，为服务对象提供安全舒适的

护理服务。

8.2.3 协调家属陪伴照料，协调社会资源，维护老年患者的福利和权益，满足心愿。

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心理支持

关注老年患者和家属的心理状态，并给予相应的支持，服务内容包括但不限于：

a) 评估患者或家属情绪、心理需求、社会困扰，帮助查找原因，协助解决实际问题，避免影响治

疗及生活质量;

b) 针对终末期患者易出现的焦虑、抑郁、恐惧、孤独、回避，帮助其有效应对，针对有自残、自

杀倾向的患者应及早发现，做好防范，预防意外发生;

c) 通过适当方式放松身心、缓解压力，包括但不限于音乐、绘画、拼图、盆栽、艺术治疗、按摩、

冥想;

d) 引导回顾人生，肯定生命意义，指导患者和家属道爱、道歉、道别、道谢、道谅;

e) 协助完成未尽心愿。

人文关怀

包括但不限于：

a) 表达对患者和家属的理解和关怀;

b) 建立家属沟通机制，及时与家属沟通患者的状态和病情变化;

c) 开展死亡教育、哀伤辅导，鼓励家属陪伴和坦诚沟通，适时表达关怀和爱。

社会支持

帮助患者和家属更好地应对疾病带来的挑战，提高生命质量，维护尊严。包括但不限于帮助患者获

得家庭、亲友、同事和社会团体的支持。

9 服务流程

接案

应给予安宁疗护理念宣教，确保患者和家属充分知晓、理解，尊重患者和家属的选择。

签署同意书

协助患者或家属按照附录B的要求签署《安宁疗护服务知情同意书》。

评估

接受安宁疗护服务的患者，首次评估宜在24 h内完成，服务过程中做好动态评估。评估包括但不限

于预期生存评估(见附录C)、衰弱评估(见附录D)、疼痛评估(见附录E)、老年人营养不良风险评

估(见附录F)、心理状况评估(见附录G)、社会支持需求评估(见附录H)。

制定计划

包括但不限于症状控制、舒适照护、心理支持、人文关怀、社会支持的服务计划。

提供服务

9.5.1 根据服务计划，为患者和家属提供安宁疗护服务，并保证服务质量。

9.5.2 及时跟进服务情况，根据病情进展、评估结果、患者及家属需求，向患者及家属沟通、告知后，

适当调整或变更服务内容，并记录入档。包括但不限于：

a) 患者由居家安宁疗护转为住院安宁疗护，也可转为养老机构、社区安宁疗护;

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b) 住院安宁疗护患者急性症状得到控制，经患者和家属同意，可转为养老机构、社区和居家安宁

疗护。

9.5.3 为患者提供相应的住院、养老机构、社区和居家安宁疗护服务，见附录I。

结案

9.6.1 转诊或出院

建立各机构间有效联系，提供转诊或出院服务。

9.6.2 死亡

做好逝者尸体料理，协助丧葬事宜。

10 评价与改进

收集患者、家属及工作人员对安宁疗护服务的意见建议，制定改进措施，优化流程和内容，持续

改进。

评价内容包括但不限于服务项目、服务质量、服务满意度、服务人员及其自我心理健康情况。

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A

A

附录A

(资料性)

配置要求

A.1 配置要求

见表A.1。

表A.1 配置要求

配置要求

二级及以上

医疗卫生机构

基层医疗卫生机构 医养结合机构 养老机构/社区/居家

室内空气 清新

室内光线 适宜

室内温度 22 ℃～24 ℃

室内湿度 50%～60%

室内声音强度 40 dB～50 dB

室内色彩搭配 宜选柔和的基调，包括但不限于乳白色、米黄色、淡粉色、浅绿色

装饰民俗图画 推荐 推荐 推荐 推荐

医生办公室、护士站 要求 要求 \ \

治疗室、处置室 要求 要求 \ \

谈心室 推荐 推荐 推荐 \

艺术治疗室 推荐 推荐 推荐 \

阅读室 推荐 推荐 推荐 \

独立卫生间 要求 推荐 推荐 推荐

独立洗澡间 要求 推荐 推荐 推荐

卫生间配备扶手 要求 推荐 推荐 推荐

地面无障碍、防滑 要求 要求 要求 推荐

紧急呼叫装置 要求 推荐 推荐 推荐

病区模式 推荐 安宁疗护区域 安宁疗护区域 \

病床(房)模式 推荐 推荐 推荐 \

每床净使用面积≥7 m2 推荐 推荐 推荐 \

每床间距≥1.5 m 推荐 推荐 推荐 \

2 人以上房间，每床间应

设有帷幕或隔帘(有特殊

护理要求的除外)

推荐 推荐 推荐 \

陪伴床 推荐 推荐 推荐 按需配备

体重测量仪 要求 要求 要求 按需配备

体温计 要求 要求 要求 按需配备

血压计 要求 要求 要求 按需配备

听诊器 要求 要求 要求 按需配备

雾化装置 要求 要求 要求 按需配备

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表A.1(续)

配置要求

二级及以上

医疗卫生机构

基层医疗卫生机构 医养结合机构 养老机构/社区/居家

给氧装置 要求 要求 要求 按需配备

电动吸引器或吸痰装置 要求 要求 要求 按需配备

心电监护仪 要求 要求 要求 按需配备

简易呼吸器 要求 推荐 推荐 按需配备

血糖仪 要求 要求 要求 按需配备

血氧饱和度监测仪 要求 要求 要求 按需配备

心电图机 要求 要求 要求 按需配备

输液泵 要求 推荐 推荐 按需配备

注射泵 要求 推荐 推荐 按需配备

镇痛泵 要求 推荐 推荐 按需配备

拐杖 要求 要求 要求 按需配备

助行器 要求 要求 要求 按需配备

轮椅 要求 要求 要求 按需配备

放大镜 要求 要求 要求 按需配备

老花镜 推荐 推荐 推荐 按需配备

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B

B

附录B

(资料性)

安宁疗护服务知情同意书

尊敬的患者/法定监护人/授权委托人：

安宁疗护是以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，

舒适照护，心理、精神及社会支持等，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。针对患

者的具体情况制定安宁疗护服务计划，尊重患者/法定监护人/授权委托人的意愿，患者/法定监护人/授

权委托人参加安宁疗护服务过程，共同参与患者照料，为满足患者的需求尽最大努力。

您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意执行下列项目：

1.安宁疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解患者的身心痛苦，并改善患者的生命质量。

2.安宁疗护由医师、护士、照护人员、心理治疗(咨询)师、社会工作者、志愿者、药师、营养师、

康复治疗师等共同努力为患者/法定监护人/授权委托人提供所需要的帮助和支持。

3.用以维持生命征象，但无治愈效果，而只能延长临终濒死过程的医疗措施(见表B.1)，同意请

打“√”，拒绝请打“×”。

表B.1 延长临终过程的医疗措施

维持生命的治疗

□对症输液(静脉补液)/输营养液(静脉营养补液) □无创呼吸机辅助通气

□鼻饲营养(鼻胃管、鼻空肠管) □吸痰

□血压维持(升血压药物、强心药物等) □吸氧

□留置导尿管 □抗生素治疗

□呼吸兴奋剂

可能有创伤的抢救行为

□胸外心脏按压

4.为了使安宁疗护团队能够给患者/法定监护人/授权委托人提供更完善的医疗和照顾，请确认以

下内容：

4.1患者确定知道自己的病情及严重程度：□是 □否

4.2法定监护人/授权委托人确定知道患者的病情及严重程度：□是 □否

5.患者/法定监护人/授权委托人意见：

我(患者/法定监护人/授权委托人)具有完全民事行为能力。工作人员已经详细解释了接受安宁疗

护服务的风险及后果，我(患者/法定监护人/授权委托人)已充分知晓安宁疗护服务理念，知晓接受安

宁疗护服务有可能减少患者痛苦、改善症状，但改善程度因人而异，也知晓可能伴随的风险，知晓原发

疾病的进展和身体各器官系统功能的衰竭是导致生命历程终结的根本原因，现有医疗条件没有办法改

变其最终结果，只能帮助改善过程中的状态。

故我方(患者/法定监护人/授权委托人)经过慎重考虑，明确表达自主选择 (要求/拒

绝)安宁疗护服务。

患者签名：

如患者无法签字，监护人/授权委托人签名：

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与患者关系：

法定监护人/授权委托人的身份证号码：

法定监护人/授权委托人的联系电话：

法定监护人/授权委托人的联系地址：

谈话医生签名：

谈话护士签名：

年 月 日

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C

C

附录C

(资料性)

预期生存评估

C.1 卡氏功能状态评分量表(KPS)

见表C.1。

表C.1 卡氏功能状态评分量表(KPS)

序号 体力状况 评分值

1 正常，无症状和体征 □100分

2 能进行正常活动，有轻微症状和体征 □90分

3 勉强进行正常活动，有一些症状或体征 □80分

4 生活可自理，但不能维持正常生活和工作 □70分

5 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 □60分

6 常需要人照料和经常的医疗护理 □50分

7 生活不能自理，需要特别照顾和帮助 □40分

8 生活严重不能自理 □30分

9 病重，需要住院和积极地支持治疗 □20分

10 重危，临近死亡 □10分

11 死亡 □0分

注： 得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状

况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。

C.2 姑息功能评价量表

见表C.2。

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表C.2 姑息功能评价量表(PPS)

活动能力 活动及疾病临床表现 自我照顾 摄入 意识水平 PPS 值

完全正常

正常活动或工作

无疾病症状

完全独立 正常 清醒 100%

完全正常

正常活动或工作

有疾病症状

完全独立 正常 清醒 90%

完全正常

正常行为活动

有疾病证据

完全独立 正常或减少 清醒 80%

下降

不能正常工作活动

重大疾病

完全独立 正常或减少 清醒 70%

下降

不能做家务

重大疾病

需部分帮助 正常或减少 清醒或混乱 60%

主要坐或躺

不能做任何工作

广泛病变

需一定帮助 正常或减少 清醒或混乱 50%

主要卧床

不能进行大多数活动

广泛病变

需极大帮助 正常或减少

清醒或昏睡

±混乱

40%

完全卧床

不能进行任何活动

广泛病变

完全依赖 正常或减少

清醒或昏睡

±混乱

30%

完全卧床

不能进行任何活动

广泛病变

完全依赖 微量

清醒或昏睡

±混乱

20%

完全卧床

不能进行任何活动

广泛病变

完全依赖 仅有口腔护理

清醒或昏迷

±混乱

10%

死亡 - - - - 0

使用方法：

先从最左侧的“活动能力”列找到符合患者的情况，然后向同一行的右侧逐次对比，直至找到符合患者“活动及疾病

临床表现”的描述。重复这些步骤直到涵盖所有的5 个维度，最后所对应的行的百分比分数即为PPS 最终值。PPS 值

越低，则表示患者的功能状态越差。

C.3 姑息预后指数

见表C.3。

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表C.3 姑息预后指数(PPI)

指标 分级 部分分值 得分 预期生存期

姑息功能评价量表(PPS)

10%～20% □4

□>6 分，预期生存期小于3 周

□>4 分，预期生存期小于6 周

□≤4 分，预期生存期大于6 周

30%～50% □2.5

≥60% □0

经口摄入量

严重减少 □2.5

中等减少 □1

正常 □0

水肿

存在 □1

无 □0

休息时呼吸困难

存在 □3.5

无 □0

谵妄

存在 □4

无 □0

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D

D

附录D

(资料性)

衰弱评估

D.1 临床衰弱评估量表

见D.1。

表D.1 临床衰弱评估量表(CFS)

序号 衰弱等级 图示 具体测量

1 □非常健康

身体强壮、积极活跃、精力充沛、充满活力，定期进行体育锻炼，处

于所在年龄段的最健康状态。

2 □健康

无明显的疾病症状，但不如等级1健康，经常进行体育锻炼，偶尔非常

活跃，如季节性地。

3 □维持健康

存在可控制的健康缺陷，除常规行走外，无定期的体育锻炼。

4 □脆弱易损伤

日常生活不需要他人帮助，但身体的某些症状会限制日常活动。常见

的主诉为白天“行动缓慢”和感觉疲乏。

5 □轻度衰弱

明显的工作缓慢，工具性日常生活活动需要帮助(如去银行、乘坐公

交车、干重的家务活、用药)。轻度衰弱会进一步削弱患者独自在外购

物、行走、备餐及干家务活的能力。

6 □中度衰弱

所有的室外活动均需要帮助，在室内上下楼梯，洗澡需要帮助，可能

穿衣服也会需要(一定程度的)辅助。

7 □严重衰弱

个人生活完全不能自理，但身体状态较稳定，一段时间内(<6 个月

)不会有死亡危险。

8 □非常严重的衰弱

生活完全不能自理，接近生命终点，已不能从任何疾病中恢复。

9 □终末期

接近生命终点，生存期<6 个月的垂危患者。

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E

E

附录E

(资料性)

疼痛评估

E.1 修订版Wong-Baker 面部表情疼痛评估法

见图E.1。

0 2 4 6 8 10

无痛 微痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧烈痛

使用方法：评估时，患者指向表示与其疼痛程度相符的刻度或卡通面孔即可。

图E.1 修订版Wong-Baker 面部表情疼痛评估法(FPS-R)

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F

F

附录F

(资料性)

老年人营养不良风险评估

F.1 老年人营养不良风险评估

见F.1。

表F.1 老年人营养不良风险评估

初筛

评估内容 0 分 1 分 2 分 3 分

1.体重指数(BMI=体重/身

高2)：

BMI<19 或BMI>28

19≤BMI<21

或26<bmi≤28< p=""></bmi≤28<>

21≤BMI<23

或24<bmi≤26< p=""></bmi≤26<>

23≤BMI≤24

2.近3 个月体重变化 减少或增加>3 kg 不知道

1 kg≤减少≤3 kg

或1 kg≤增加≤3 kg

0 kg<减少<1 kg

或0 kg<增加<

1 kg

3.活动能力 卧床 需要依赖工具活动 独立户外活动 -

4.牙齿状况 全口/半口缺 用义齿 正常 -

5.神经精神疾病

严重认知障碍或抑

郁

轻度认知障碍或抑

郁

无认知障碍或抑郁

-

6.近3 个月有无饮食量变

化

严重增加或减少 增加或减少 无变化

-

初筛分数： (最高14 分)

注1：<12分提示有营养不良风险，继续以下评估。

注2：≥12分提示无营养不良风险，无需以下评估。

评估

评估内容 0 分 0.5 分 1 分 2 分

7.患慢性病数>3 种 是 - 否 -

8.服药时间在1 个月以上

的药物种类>3 种

是 - 否 -

9.是否独居 是 - 否 -

10.睡眠时间 <5 h/d - ≥5 h/d -

11.户外独立活动时间 <1 h/d - ≥1 h/d -

12.文化程度 小学及以下 - 中学及以上 -

13.自我感觉经济状况 差 一般 良好 -

14.进食能力 依靠别人 - 自行进食稍有困难 自行进食

15.一天餐次 1 次 - 2 次 3 次及以上

16.每天摄入奶类;每天摄

入豆制品;每天摄入鱼/肉/

禽/蛋类食品

0～1 项 2 项 3 项

-

17.每天烹调油摄入量 >25 g - ≤25 g -

18.是否每天吃蔬菜水果

500 g 及以上

否 - 是

-

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表F.1(续)

评估内容 0 分 0.5 分 1 分 2 分

19.小腿围(被测者站立，

用软尺水平地绕过健侧小

腿肚测得的最大围长)：

cm

<31 cm - ≥31 cm -

20.腰围(被测者

双足并拢，挺直

站立，腰肌放松，

用软尺在最下肋

骨和上髂嵴中间

处测得的躯干水

平围长): cm

男 >90 cm - ≤90 cm -

女 >80 cm - ≤80 cm -

评估分数： (最高16 分)

总分(初筛分数+评估分数)： (最高30 分)

注3：年龄≥70岁，总分加1分。

注4：总分≥24分，营养状况良好。

注5：总分<24分，当BMI≥24(或男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm)时，提示可能是肥胖/超重型营养不良或

有营养不良风险。

注6：总分17～24分，有营养不良风险。

注7：总分≤17分，有营养不良。

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G

G

附录G

(资料性)

心理状况评估

G.1 广泛性焦虑评估

见表G.1。

表G.1 广泛性焦虑评估(GAD-7)

提示：在过去的2 周您会受到以下任何问题困扰吗?

每题按照过去一周内症状出现的频度分为四个等级。

序号 评估内容 完全不会 好几天 7 天以上 几乎每天

1 感觉紧张、焦虑或急切 □0 分 □1 分 □2 分 □3 分

2 不能够停止或控制担忧 □0 分 □1 分 □2 分 □3 分

3 对各种各样的事情担忧过多 □0 分 □1 分 □2 分 □3 分

4 很难放松下来 □0 分 □1 分 □2 分 □3 分

5 由于不安而无法静坐 □0 分 □1 分 □2 分 □3 分

6 变得容易烦恼或急躁 □0 分 □1 分 □2 分 □3 分

7 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕 □0 分 □1 分 □2 分 □3 分

总分： 分

注1：□0～4分表示没有焦虑。

注2：□5～9分表示可能有轻微焦虑症状。

注3：□10～13分表示为可能有中度焦虑症状。

注4：□14～18分表示可能有中重度焦虑症状。

注5：□19～21分表示可能有重度焦虑症状。

G.2 老年抑郁量表

见表G.2。

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表G.2 老年抑郁量表(GDS-15)

项目 评分标准

过去一个星期中： 1 分 0 分

1.您对您的生活基本上满意吗? □否 □是

2.您是否常感到厌烦? □是 □否

3.您是否经常感到自己无论做什么都没有用? □是 □否

4.您是否更愿意待在家里而不喜欢外出和尝试做新的事情? □是 □否

5.您是否感到您现在活得很没有价值? □是 □否

得分： 分，□≤1 分正常;□≥2 分：抑郁情形。

6.您是否觉得减少了很多活动和嗜好(兴趣)? □是 □否

7.您是否觉得生活空虚? □是 □否

8.您是否大部分时间内精神状态都好? □否 □是

9.您是否会害怕将有不好的事情发生在您身上? □是 □否

10.您是否大部分时间感到快乐? □否 □是

11.您是否觉得自己比周围多数人记性更差? □是 □否

12.您是否认为“现在还能活着”是一件很好的事情? □否 □是

13.您是否觉得自己精力充沛? □否 □是

14.您是否觉得您现在的处境没有希望? □是 □否

15.您是否觉得大部分人比您过得更好(或幸福)? □是 □否

总分： 分，老年人诊断临界值为6 分。

注1：□0～5分为正常。

注2：□6～8分，轻度抑郁。

注3：□8～11分，中度抑郁。

注4：□≥12分，重度抑郁。

G.3 简版孤独感量表

见G.3。

表G.3 简版孤独感量表(ULS-6)

项目 从无 很少 有时 经常

1.常感到缺少伙伴吗 □ 1 分 □ 2 分 □ 3 分 □ 4 分

2.常感到没人可以信赖吗 □ 1 分 □ 2 分 □ 3 分 □ 4 分

3.常感到被人冷落吗 □ 1 分 □ 2 分 □ 3 分 □ 4 分

4.常感到与他人的疏远吗 □ 1 分 □ 2 分 □ 3 分 □ 4 分

5.常因为孤单而感到不开心吗 □ 1 分 □ 2 分 □ 3 分 □ 4 分

6.常感到周围都是人但却没人关心您吗 □ 1 分 □ 2 分 □ 3 分 □ 4 分

得分： 分

注： 各条目选项分≥2为阳性项目，说明个体感受到不同程度的孤独感。总分为24分，分数越高说明个体的孤独

感越强。

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H

H

附录H

(资料性)

社会支持需求评估

H.1 社会支持需求评估

见表H.1。

表H.1 社会支持需求评估(SSRS)

项目 选项

1.您有多少关系密切，可以得

到支持和帮助的朋友?(只选

一项)

□1 分=一个也没有

□2 分=1～2 个

□3 分=3～5 个

□4 分=6 个及以上

2.近一年来您：

(只选一项)

□1 分=远离家人，且独居一室

□2 分=住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

□3 分=和同学、同事或朋友住在一起

□4 分=和家人住在一起

3.您和邻居：

(只选一项)

□1 分=相互之间从不关心，只是点头之交

□2 分=遇到困难可能稍微关心

□3 分=有些邻居很关心您

□4 分=大多数邻居都很关心您

4.您和同事：

(只选一项)

□1 分=相互之间从不关心，只是点头之交

□2 分=遇到困难可能稍微关心

□3 分=有些同事很关心您

□4 分=大多数同事都很关心您

5.从家庭成员得到的支持和

照顾(在合适的框内划“√”)

1 分 2 分 3 分 4 分

A.配偶/伴侣 □无 □极少 □一般 □全力支持

B.父母 □无 □极少 □一般 □全力支持

C.子女 □无 □极少 □一般 □全力支持

D.兄弟姐妹 □无 □极少 □一般 □全力支持

E.其他家人 □无 □极少 □一般 □全力支持

得分

6.过去，在您遇到急难情况

时，曾经得到的经济支持和解

决实际问题的帮助的来源有：

□0 分=无任何来源

下列来源(可选多项)【有几个来源就计几分】

□A.配偶/伴侣;□B.其他家人;□C.亲戚;□D.朋友;□E.工作单位;

□F.党团工会等官方或半官方组织;□G.宗教、社会团体等非官方组织;

□H.其它(请列出)

得分： 分

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表H.1(续)

项目 选项

7.过去，在您遇到急难情况

时，曾经得到的安慰和关心的

来源有：

□0 分=无任何来源

下列来源(可选多项)【有几个来源就计几分】

□A.配偶/伴侣;□B.其他家人;□C.亲戚;□D.朋友;□E.工作单位;

□F.党团工会等官方或半官方组织;□G.宗教、社会团体等非官方组织;

□H.其它(请列出)

得分： 分

8.您遇到烦恼时的倾诉方式：

(只选一项)

□1 分=从不向任何人诉说

□2 分=只向关系极为密切的1～2 个人诉说

□3 分=如果朋友主动询问，您会说出来

□4 分=主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式：

(只选一项)

□1 分=只靠自己，不接受别人帮助

□2 分=很少请求别人帮助

□3 分=有时请求别人帮助

□4 分=有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10.对于团体(如党组织、宗教

组织、工会等)组织活动，您：

(只选一项)

□1 分=从不参加

□2 分=偶尔参加

□3 分=经常参加

□4 分=主动参加并积极活动

注： 为40分，即十个条目计分之和。客观支持分：条目2、6、7评分之和;主观支持分：条目1、3、4、5评分之

和;对支持的利用度：第8、9、10条目。判断标准：分数越高，社会支持度越高。总分≥20分，为正常情况。

一般认为，□总分<20分，为获得社会支持较少;□20～29分，为具有一般社会支持度;□30～40分，为具

有满意的社会支持度。

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I

I

附录I

(资料性)

安宁疗护服务

I.1 安宁疗护服务

见表I.1。

表I.1 安宁疗护服务

机构类别

安宁疗护服务

症状控制 舒适照护 心理支持 人文关怀 社会支持

二级及以上医疗卫生机构 要求 要求 要求 要求 推荐

基层医疗卫生机构 要求 要求 要求 要求 推荐

医养结合机构 要求 要求 要求 要求 推荐

养老机构/社区/居家 推荐 推荐 推荐 推荐 推荐

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参考文献

[1] 国家卫生计生委.关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)的通知[J].中华人民共和

国国家卫生和计划生育委员会公报,2017(02):44-47.

[2] 国家卫生计生委.关于印发安宁疗护实践指南(试行)的通知[J].中华人民共和国国家卫生和计

划生育委员会公报,2017(02):53-73.

[3] 谌永毅,杨辉.安宁疗护[M].北京:人民卫生出版社,2023.

[4] 杨艳杰,曹枫林.护理心理学(第5版)[M].北京:人民卫生出版社,2022.

[5] 史瑞芬,刘义兰,翟慧敏.护士人文修养(第3版)[M].北京:人民卫生出版社,2022.

[6] 姜丽萍.社区护理学(第5版)[M].北京:人民卫生出版社,2021.

[7] 胡秀英,肖惠敏.老年护理学(第5版)[M].北京:人民卫生出版社,2022.

[8] 吴欣娟,谌永毅,刘翔宇.安宁疗护专科护理[M].北京:人民卫生出版社,2020.

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