《慢病医防融合分级诊疗指南》主要内容总结

一、背景与目的

该指南由中国研究型医院学会发布，旨在建立慢病医防融合分级诊疗体系标准，以"三高六病"防治为切入点，实现区域内以居民健康为中心，将医疗和卫生服务有机结合。随着我国慢性病发病率上升和年轻化趋势，指南响应《"健康中国2030"规划纲要》和《健康中国行动(2019-2030年)》的要求，构建政府主导、团队服务、防治康管相结合的慢性病防治管理体系。

二、核心概念与术语

1. ​​三高六病​​：高血压、高血糖、高血脂(三高)及其引起的冠心病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变(六病)
2. ​​医防融合​​：医疗服务与预防服务的融合与有效衔接，强调"医中有防、防中有医"
3. ​​群医学​​：基于群体健康和疾病差异特点，应用多学科技术和方法进行预防诊治活动
4. ​​单病种群体管理​​：以单病种患病群体为管理单元，建立家庭医生和临床医生伙伴关系为主体的整合服务机制
5. ​​价值医疗​​：以同样或较低的成本取得医疗质量或医疗效果的最大化

三、机制框架(1561模式)

指南提出了慢病医防融合分级诊疗的机制框架，即"1561模式"：

1. ​​1个中心​​：以居民健康为中心
2. ​​5个团队​​：家庭医生签约服务团队、慢病多学科专家团队、慢病诊疗专科团队、专科联盟团队、远程医疗服务团队
3. ​​6个环节​​：筛查确诊、风险评估、制定干预方案、实施干预、随访、再评估
4. ​​1个平台​​：医防融合慢病整合型信息管理平台

四、管理体制

1. ​​组织架构​​：
   • 卫健委监管下由医共体牵头总医院成立质量控制中心
   • 建立县、乡、村三级慢病医防融合分级诊疗管理机构(慢病管理中心、慢病管理站、慢病管理室)
2. ​​职责分工​​：
   • 慢病管理中心：设置在医共体牵头医院，负责疑难复杂病例诊疗
   • 慢病管理站：设置在乡镇卫生院/社区卫生服务中心，负责患者诊断和基本治疗
   • 慢病管理室：设置在村卫生室，负责筛查、随访和健康教育

五、服务团队体系

1. ​​家庭医生签约服务团队​​：
   • 组成：全科医生、护士、公卫医生等，加入上级医院专业人员
   • 职责：网格化、连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务
2. ​​慢病多学科专家团队​​：
   • 组成：医疗、公卫、护理、药学等各学科专家
   • 职责：疑难疾病会诊、远程会诊、技术培训等
3. ​​慢病诊疗专科团队​​：
   • 组成：以"三高六病"为重点的专科和亚专科
   • 职责：承担一般性及疑难复杂病例治疗
4. ​​专科联盟团队​​：
   • 组成：心内科、内分泌科等专科医生
   • 职责：提升基层诊疗能力，开展筛查和健康档案管理
5. ​​远程医疗服务团队​​：
   • 组成：不同专业背景的医疗人员和技术人员
   • 职责：远程医疗、会诊、教学、监护等服务

六、全程管理流程

1. ​​筛查确诊​​：
   • 采集居民健康档案、电子病历、体检数据等信息
   • 通过5个团队进行筛查和确诊
2. ​​风险评估​​：
   • 对未患病人群进行风险预测
   • 对患者进行整体健康状况和危险因素系统评估
   • 进行危险分层、分型或分级分类
3. ​​制定干预方案​​：
   • 非医疗干预：合理膳食、适量运动、戒烟限酒等
   • 医疗干预：药物治疗、手术治疗等临床治疗
4. ​​实施干预​​：
   • 医疗干预：住院、门诊和居家治疗
   • 非医疗干预：自我监测和教育
5. ​​随访​​：
   • 定期追踪和访视
   • 监测病情控制与变化情况
6. ​​再评估​​：
   • 个体再评估：健康知识知晓、行为改变、指标变化等
   • 区域整体再评估：管理人群数量、筛查占比、住院率等

七、支撑平台

1. ​​全流程慢病管理平台功能​​：
   • 数据采集与整合：电子健康档案、电子病历等多维度数据
   • 慢病管理服务流程：从筛查到再评估的全流程数字化管理
   • 平台分层部署：基层医疗机构、医疗机构、健康管理中心三级应用
2. ​​服务团队管理​​：
   • 对各团队的工作量、工作效果进行考核评估

八、实施意义

该指南的实施将有助于：

1. 遏制我国慢性病患病率和死亡率的上升趋势
2. 健全政府主导、部门协作的慢性病综合防治机制
3. 实现医疗和卫生服务的有机结合
4. 提升基层医疗服务能力
5. 优化医疗资源配置，提高优质医疗资源可及性