贵州省地方标准
DB52/T 1891—2025
居家与社区医疗相 结合的养老服务规范
Standard of old-age care service combining home and community
medical care
2025 - 08 - 11 发布2025 - 11 - 01 实施
贵州省市场监督管理局发 布
DB52/T 1891—2025
I
目次
前言 ................................................................................. II
1 范围 ............................................................................... 1
2 规范性引用文件 ..................................................................... 1
3 术语和定义 ......................................................................... 1
4 服务机构要求 ....................................................................... 1
5 服务人员要求 ....................................................................... 2
6 服务流程 ........................................................................... 2
7 服务内容和要求 ..................................................................... 3
8 服务质量保障、评价与改进 ........................................................... 6
附录A(规范性) 居家与社区医疗相结合服务流程图 ....................................... 8
参考文献 .............................................................................. 9
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II
前言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
起草。
本文件由贵州护理职业技术学院提出。
本文件由贵州省卫生健康委员会归口。
本文件起草单位：贵州护理职业技术学院、贵州中医药大学第二附属医院、贵阳市第一人民医院、
贵阳市观山湖区世纪城社区卫生服务中心、贵阳市北京路社区卫生服务中心、贵阳市花溪区溪北社区卫
生服务中心、贵州中医药大学、贵州医科大学。
本文件主要起草人：洪阳、陈媛、邓桐龙、葛明、杨辉、李芳、赵琦、江智霞、黄山、侯芳、龙琴
英、雷敏、卢也、李茜、赵竹君、罗斌杰、张巾、唐艳芳、朱虹逸、齐财华、伍善韵、秦韶阳、陈雨坤
鄢婷婷、张畑霖、李贤、袁腾、许立、叶琳、寿志南、方丽、卢薇、史兰、肖德卫、杨晓芳、魏国健、
岑海燕、杨柳、国燕、余光菊、杨书宁、吴婵俐、张玥颖、何敏。
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居家与社区医疗相结合的养老服务规范
1 范围
本文件规定居家与社区医疗相结合的养老服务的术语和定义、服务机构要求、服务人员要求、服务
流程、服务内容和要求、服务质量保障、评价与改进。
本文件适用于开展居家与社区医疗相结合的养老服务工作。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本
文件。
GB/T 15981 消毒器械灭菌效果评价方法
GB/T 42195 老年人能力评估规范
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
居家养老 aging in place
以家庭为核心，以社区为依托，以老年人日间照料、生活护理、家政服务和精神慰藉为主要内容，
以上门服务和社区日托为主要形式。
社区医疗 community medical service
一种基于社区的医疗模式，提供居民身边的基本医疗服务和健康管理，满足居民日常的就医需求，
属于常见的初级医疗。
助医服务 medical assistance service
由专业人员或团队为患者提供的全面医疗辅助服务，包括陪同就医、健康管理、护理指导、病历整
理等，旨在提高医疗服务质量和效率，减轻患者负担，确保患者能够便捷地获得所需的医疗服务。
4 服务机构要求
应以基层医疗卫生服务机构为主，其他有条件的医疗机构参与。
应按照有关合同约定及服务对象要求，配置满足服务需要的服务人员与管理人员。
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5 服务人员要求
基本要求
5.1.1 具有相关部门颁发的执业资格证书或相应的专业技术职称，注册或执业在服务机构的医师、护
士、康复治疗师、药师。
5.1.2 从事健康管理师、老年人能力评估师、营养指导员、公共营养师、心理咨询师及健康照护师等
职业的服务人员，应持有相关部门颁发的职业资格证书。
5.1.3 应接受过上岗相关培训，包括家庭病床、相关专科、健康管理等内容，并取得相应的培训合格
证书，掌握相应知识和技能。
5.1.4 涉及高龄、失能失智老年人等护理项目，养老护理员可参与协助完成工作。
5.1.5 开展康复护理的人员，应具备相关医学、康复学的专业知识、技能和安全知识，能够识别存在
的风险并能进行风险控制，具备良好的沟通和协作能力，帮助老年人恢复和提高身体机能。
5.1.6 与服务对象建立良好的沟通和信任关系，向老年人、监护人、照护者提供护理知识、技能培训
和心理支持。
职业能力
5.2.1 医师应当具备与所提供老年人居家社区医疗服务相符合的执业类别和执业范围，同时应具备3
年以上独立临床工作经验。
5.2.2 护士应具备3 年以上临床护理工作经验。
5.2.3 康复治疗师应具备3 年以上临床康复治疗工作经验。
5.2.4 药师应当具备与所提供老年人居家社区医疗服务相符合的执业类别和执业范围，同时应具备3
年以上独立临床工作经验。
职业道德
5.3.1 应具有良好的职业道德、工作纪律及服务意识。
5.3.2 应尊重服务对象的人格及权利，不因老年人身体、家庭等相关情况而产生服务歧视。
5.3.3 应遵守保密原则，不泄露服务对象隐私。
6 服务流程
流程图
服务应按照附录A“居家与社区医疗相结合服务流程图”开展。
流程要求
6.2.1 提出申请
通过线上平台(含电话)，及时接受服务对象的咨询及预约服务。平台接收预约信息时应做好服务
对象的个人信息记录，并在12 h内给予服务对象反馈。
6.2.2 综合评估
6.2.2.1 在提供居家与社区医疗相结合养老服务前，对申请服务的老年人进行全面综合评估，内容包
括健康状况、居家环境、家庭照护者照护能力及健康状况、服务团队能力是否匹配服务对象需求、服务
团队及服务对象在服务过程中存在的安全风险等，其中对老年人的健康状况评估应按GB/T 42195 进行。
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6.2.2.2 经评估可提供服务的均需要签订协议，经评估无法提供服务或不需要居家医疗护理服务的，
应向老年人或其监护人详细说明原因，并给予其他专业建议后记录无法提供服务的原因及建议。
服务管理
6.3.1 服务合同
基层医疗卫生服务机构应与接受服务的居家老年人或监护人签订协议，约定双方的权利与义务。
6.3.2 服务安排
根据服务协议，制定服务计划，安排服务人员提供相应的服务。
6.3.3 意外事件处理
6.3.3.1 应制定防范风险的制度与措施。
6.3.3.2 应制定上门服务意外事件安全应急处理预案，在服务过程中如发生意外情况，立即启动应急
预案。
7 服务内容和要求
健康管理服务
7.1.1 服务内容
基层医疗卫生服务机构建立健康档案，提供健康评估、健康监测、健康干预、健康教育等服务。
7.1.2 服务要求
7.1.2.1 建立健康档案应结合体检、诊疗记录等数据，对行动不便者提供上门服务，使用便携设备完
成基础检查。
7.1.2.2 开展健康评估，应包括基础信息的采集、生理指标检测、疾病风险评估、心理社会评估等内
容，可采用《国家基本公共卫生服务规范》中的评估工具进行评估。
7.1.2.3 开展健康监测，根据评估结果定期进行监测，包括一般体格检查、专科检查、心理与精神健
康、生活方式等内容，并给予专业指导。如糖尿病患者，除教会患者测量血压，还应教会其自我血糖监
测及胰岛素注射方法。
7.1.2.4 开展健康干预，应包括用药指导、疾病管理、心理疏导、运动指导、饮食指导、生活方式指
导等内容，根据照护对象的不同，制定个性化的干预方案，采取综合干预策略，鼓励家庭支持和社区参
与。
7.1.2.5 开展健康教育，利用多种方式和媒体媒介，面向其照护者广泛传播运动健身、心理健康、伤
害预防、合理用药、生命教育等健康科普知识，有针对性举办健康知识讲座，制作健康教育处方及宣传
资料。
基础护理
7.2.1 服务内容
包括压疮预防与护理、便秘护理、换药护理、鼻饲、普通伤口护理、造瘘口护理、引流管护理、导
尿管护理、膳食和运动指导、心理护理等。
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7.2.2 服务要求
7.2.2.1 开展压疮预防与护理，包括压疮风险评估、常规的皮肤护理，长期卧床老年人使用特殊床垫、
定期翻身、改变体位，制定饮食计划，定期上门监测评估老年人皮肤情况，需要多学科合作，制定综合
方案。
7.2.2.2 开展便秘护理，包括饮食、运动、生活方式指导，适当给予药物治疗，同时提供心理支持，
护理过程中根据病情发展变化调整护理方案。
7.2.2.3 开展换药护理，护理人员应执行手卫生，并严格遵循无菌技术操作。护理过程中根据伤口的
情况选择适当的敷料，如引起疼痛和不适可适当使用镇痛药，并予以记录，内容包括老年人基本信息、
换药时间、换药项目等。
7.2.2.4 开展鼻饲，由医生进行指导或监督，遵医嘱留置或更换鼻胃管，经鼻胃/肠管给予肠内营养，
注入药物，为老年人及照顾者提供鼻饲指导，做到定期监测老年人的营养状况和身体状况，确保鼻饲治
疗的安全、有效和舒适。
7.2.2.5 开展普通伤口护理，护理人员应执行手卫生，并严格遵循无菌技术操作。护理过程中根据伤
口情况选择合适的敷料，如伤口有分泌物或渗液应及时清理保持干燥。定期观察伤口愈合情况，关注其
饮食和活动，向老年人及其家属提供相关的伤口护理知识宣教。
7.2.2.6 开展造瘘口护理，护理人员应执行手卫生，并严格遵循无菌技术操作。护理过程中根据照护
对象的具体医疗状况和个体差异进行个性化实施，如造口袋更换、穿刺点护理、管路消毒、接口消毒、
皮肤保护等。
7.2.2.7 开展引流管护理，护理人员应执行手卫生，并严格遵循无菌技术操作。护理过程中根据照护
对象的具体医疗状况和个体差异进行个性化实施，如清洁消毒、皮肤保护等。
7.2.2.8 开展导尿管护理，护理人员应执行手卫生，并严格遵循无菌技术操作。护理过程中根据照护
对象的具体医疗状况和个体差异进行个性化实施，如固定防脱、清洁消毒、生活护理指导等。
7.2.2.9 开展膳食和运动指导，以中国居民膳食指南和运动相关指南为依据，对老年人、监护人、照
护者进行指导。
7.2.2.10 开展心理护理，包括对老年人进行心理评估，建立个人心理档案，制定心理护理计划，与心
理咨询师配合提供心理支持及干预，定期评估心理护理效果，根据评估结果调整心理护理方案。
助医服务
7.3.1 陪同就诊
7.3.1.1 服务内容
陪同老年人就医就诊、检查、取药服务。
7.3.1.2 服务要求
7.3.1.2.1 陪同就医前，强调就诊过程中的注意事项，应做好诊前准备，如核对老年人住址、就医时
间、接送方式，询问是否需要轮椅等辅助设备，提醒老年人和监护人根据其身体状况携带必要应急药品
及食品，告知就医过程中可能发生或存在的意外等。
7.3.1.2.2 陪同过程中,应注意老年人的安全，必要时选择使用如拐杖、步行器、轮椅等辅助器械。
7.3.1.2.3 就诊结束之后，及时向老年人及其监护人反馈就诊情况，并做好陪同就诊记录。
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7.3.2 用药照护
7.3.2.1 服务内容
协助药品保管、用药提醒、代为取药。
7.3.2.2 服务要求
7.3.2.2.1 用药照护前应对老年人吞咽功能、口腔黏膜、牙齿等进行评估，在执行医嘱的过程中，不
应私自加减药或停药。
7.3.2.2.2 协助生活不能自理、认知功能障碍的老年人进行药品保管。经老年人或监护人同意后，定
期进行过期药物筛检。
7.3.2.2.3 帮助老年人取药、购药，其中代为取药应有医生处方，到医疗机构或定点药店取药，并交
待老年人服药的注意事项。
7.3.3 协助医疗护理
7.3.3.1 服务内容
监测生命体征、病情观察与记录、协助医护人员进行医疗操作、协助老年人进行康复训练、提供心
理支持、家属教育。
7.3.3.2 服务要求
7.3.3.2.1 负责监测老年人的体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、血氧饱和度等相关指标，并及时记录
和报告，医疗设备的使用符合相关的安全标准。
7.3.3.2.2 观察老年人的病情变化，详细记录。
7.3.3.2.3 协助医疗操作过程中，熟悉医疗操作流程和设备，提高医疗质量和操作的安全性。
保健康复护理服务
7.4.1 服务内容
在医护人员指导下，进行符合老年人生理特点的保健康复护理;协助老年人正确使用康复、保健器
具;康复治疗师上门为有康复需求的老年人提供肢体功能性康复训练、语言康复能力训练，以及保健性
康复训练。
7.4.2 服务要求
7.4.2.1 保健康复护理应符合老年人的生理心理特点和康复需求，有计划有针对性的康复训练，包括
但不局限于：
a) 关节功能恢复指导，包括指关节、肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节等内容;
b) 呼吸功能锻炼指导，包括缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、口腔操和有效咳嗽等内容;
c) 肌肉功能训练指导，包括力量训练、平衡训练、柔韧训练等内容;
d) 康复辅助器具使用指导，包括轮椅、拐杖、助行器、助听器、专科康复等辅助器具的使用。
7.4.2.2 对吞咽困难的老年人，应注意体位管理、食物质地、进食监护、餐具适配、进食环境及做好
应急处理方案，同时定期评估吞咽功能。
7.4.2.3 对长期卧床和坐轮椅的老年人，应定时更换体位，检查压疮，动作轻柔，避免造成老年人身
体不适。
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7.4.2.4 康复过程中注意观察老年人的身体情况，防跌倒及不良事件发生，保护老年人安全，并予以
记录、评估。
中医服务
7.5.1 服务内容
为老年人进行中医体质辨识、中药饮片代煎及配送，预约上门艾灸、耳穴贴压技术、中药涂擦治疗、
穴位贴敷治疗、刮痧、拔罐、中药足浴等常用中医服务。
7.5.2 服务要求
7.5.2.1 开展中医体质辨识，使用标准化评估工具，结合舌诊、脉诊等综合判断体质类型，并提供个
性化调理建议。
7.5.2.2 开展中药饮片代煎及配送，代煎机构需具备药品经营资质，煎药过程需符合《贵州省中医药
条例》，记录煎制参数(如浸泡时间、煎煮温度)，成品需标注患者信息、煎制日期及保质期
7.5.2.3 开展预约上门艾灸，使用认证艾条，操作时保持环境通风，距离皮肤2 cm～3 cm，每穴灸治
时间不超过15 min，注意防火防烫伤。
7.5.2.4 开展耳穴贴压技术，严格消毒耳部皮肤，根据照护对象的具体状况和个体差异选择穴位，如
高血压患者避开"肾上腺"穴;异常情况处理，如贴压后出现持续性刺痛或灼热感，立即揭除并按压耳垂。
7.5.2.5 开展中药涂擦治疗，药物使用规范，现配现用，使用过程中注意保护皮肤。对出现不良反应
者应及时处理。
7.5.2.6 开展穴位贴敷，需选用透气敷料，贴敷时间不超过4 h，明确告知会出现的副作用。
7.5.2.7 开展刮痧、拔罐，避开皮肤破损处，留罐时间可根据年龄、病情、体质等情况而定，一般留
罐时间为5 min～20 min，若肌肤反应明显、皮肤薄弱、年老体虚则留罐时间不宜过长。
7.5.2.8 开展中药足浴，根据照护对象体质调配个性化配方，进行药材煎煮，在足浴过程中注意水温
控制、浸泡时间，同时辅以穴位按摩，并配备安全防护。
居家医疗
居家医疗其他要求，包括但不限于：
a) 仅限于非创伤性、不容易引起严重医源性并发症的项目;
b) 必须在器械完好、消毒状况符合使用要求的前提下使用;
c) 应熟悉所使用居家医疗器械的操作指南;
d) 使用时，应先向服务对象提供相关的解释;
e) 使用过程中，注意保护服务对象隐私;
f) 使用时，严格遵守卫生控制措施;
g) 各种器材应符合医疗标准GB/T 15981 要求。
8 服务质量保障、评价与改进
应制定相关制度保障，包括但不局限于：
a) 老年人居家社区医疗服务工作制度;
b) 老年人居家社区医疗服务管理制度;
c) 老年人居家社区医疗服务质量安全管理制度;
d) 老年人居家社区医疗服务差错及事故防范制度;
e) 老年人居家社区医疗服务纠纷和风险防范制度;
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f) 老年人居家社区医疗服务突发应急处置预案。
评价
8.2.1 评价主体
8.2.1.1 管理机构及上级医院对服务机构进行评价。
8.2.1.2 服务机构自我评价。
8.2.1.3 老年人或监护人评价。
8.2.2 评价依据
8.2.2.1 法律、法规以及相关的国家行业和地方标准。
8.2.2.2 基层医疗卫生服务机构的服务宗旨和目标。
8.2.2.3 服务双方签订的服务协议。
8.2.3 评价方法
8.2.3.1 意见征询，可通过上门、电话、信件及网络等新媒体。
8.2.3.2 实地察看，评估人员跟随上门服务人员开展现场考评。
8.2.3.3 检查考核，定期考核与随机抽查相结合。
8.2.4 服务质量改进
基层医疗卫生服务机构应根据评价过程中发现的问题与建议，及时改进，不断提高服务质量。
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A
A
附录A
(规范性)
居家与社区医疗相结合服务流程图
居家与社区医疗相结合服务流程图见图A.1。
图A.1 居家与社区医疗相结合服务流程图
不符合服务条件
进行老年人身体综合评估
签订居家医疗
上门服务协议
符合服务条件
不签订服务协议
并说明原因
服务人员上门提供
预约居家服务
服务评价
服务结束，及时回访
资料保存、归档
服务对象提出申请
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参考文献
[1] 《国家基本公共卫生服务规范》
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