T/CHIA 54.2-2025 颈椎病临床研究基本数据集标准 第 2 部分：治疗记录

《颈椎病临床研究基本数据集标准 第2部分:治疗记录》(T/CHIA 54.2-2025)是由中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布的行业标准，旨在规范颈椎病临床研究中治疗相关数据的采集、存储与共享。以下是核心内容总结：

​​1. 范围与目的​​

• ​​适用范围​​：适用于颈椎病临床研究中治疗记录与病程记录的数据采集、信息系统开发及医疗机构间数据交换。
• ​​目标​​：通过标准化数据定义，实现诊疗信息的一致性、可比性，支持真实世界研究、预后评估及医疗质量改进。

​​2. 术语与缩略语​​

• ​​关键术语定义​​：
  • ​​颈椎病​​：颈椎退行性改变累及周围组织（神经、血管等）并引发相应症状的疾病。
  • ​​并发症定义​​：如轴性颈痛、C5神经根麻痹、邻近节段退变（ASD）等。
• ​​缩略语​​：如ACDF（前路椎间盘切除融合术）、IONM（术中神经电生理监测）等。

​​3. 数据集结构​​

​​（1）围手术期子集​​

• ​​手术基本信息​​：
  • 手术标识、日期、术者信息、手术节段（如C4/5）、入路（前路/后路/联合）。
  • 手术方式（ACDF、ACCF、人工间盘置换等）、内植物类型（钛板、融合器等）。
• ​​术中细节​​：
  • 截骨等级（1-7级）、植骨方式（自体骨/异体骨）、术中技术（导航、3D打印）。
  • 麻醉相关：ASA分级、气管插管方式、生命体征监测、失血量/输血量记录。
• ​​术后管理​​：
  • 引流方式（负压引流）、卧床时长、颈部制动方案（颈托/支具）、住院时长。
  • 非计划二次手术原因（感染、内固定失败等）。

​​（2）术后并发症子集​​

• ​​常见并发症​​：
  • ​​功能相关​​：吞咽困难、声嘶、饮水呛咳（记录发生时间、转归及痊愈时间）。
  • ​​神经相关​​：C5神经根麻痹、脊髓/神经根损伤。
  • ​​结构相关​​：内固定松动/断裂、假关节形成、邻近节段退变（ASD）。
  • ​​感染/血管损伤​​：深部感染、椎动脉/颈动脉损伤、硬膜外血肿。
• ​​结局转归分类​​：治愈、好转、未愈、死亡等（代码表统一）。

​​4. 数据元属性​​

• ​​公用属性​​：版本（V1.0）、注册机构、数据类型（如DT日期、N数值）、允许值（如1=是，2=否）。
• ​​专用属性​​：
  • ​​元数据​​：数据集标识符、关键词（颈椎病、治疗记录）、分类（医疗服务）。
  • ​​值域代码表​​：共16个标准化代码表（如手术入路、并发症转归等），确保语义无歧义。

​​5. 附录与索引​​

• ​​附录A​​：颈椎病专病库病例报告卡（参考第1部分标准）。
• ​​索引​​：按字母顺序列出所有数据元名称及对应标识符（如“手术日期时间”对应T-HDSC2.78.1.2）。

​​6. 核心价值​​

• ​​标准化​​：统一数据采集字段，促进多中心研究数据整合。
• ​​临床支持​​：为手术方案选择、并发症预警及疗效评估提供结构化数据基础。
• ​​技术兼容性​​：兼容电子病历系统（参考WS 445标准），支持数字化骨科技术（如机器人导航）。

该标准通过细化治疗全流程的关键数据点，为颈椎病的临床研究、诊疗优化及医疗大数据应用提供了重要规范。